(0% – žádná bolest, 100% – maximální snesitelná bolest)
Analgetika I. stupně (28379)
Analgetika II. stupně (28380)
Analgetika III. stupně (28381)
Psychofarmaka (28383)
Antikonvulziva (28382)
Jiná farmakoterapie (28930)
Obecné otázky (28329)
Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? (28330)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím (28331)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím (28332)
V posledních 4 týdnech (28333)
Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech (28334)
V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (28335)
Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? (28336)
Účelem tohoto dotazníku je poskytnout nám informace o tom, jak Vaše problémy ovlivňují Vaši schopnost zvládat každodenní život. Vyberte tu možnost, která nejpřesněji popisuje Váš dnešní stav.
V každé níže uvedené skupině označte prohlášení, které nejlépe popisuje Váš zdravotní stav DNES.
Obecné otázky (28466)
Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? (28467)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím (28468)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím (28469)
V posledních 4 týdnech (28470)
Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech (28471)
V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (28472)
Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? (28473)
Po odeslání formuláře obdržíte na uvedenou emailovou adresu kopii vyplněného formuláře.